当缺血性心肌病合并巨大室壁瘤，左室射血分数降至极低水平时，外科治疗该如何突破？近日，北京大学第一医院心脏外科王进教授团队，在医院医务处统筹协调、院内多学科（MDT）协同配合及专科医院团队的指导下，为一名 59 岁终末期心力衰竭患者成功实施左心室辅助装置（LVAD）植入手术。患者术前左室射血分数（LVEF）仅 8.5%，同时合并进行性增大的心尖部室壁瘤（12×6.1cm）。本次手术顺利完成，不仅证实针对合并复杂心脏解剖异常的重症心衰患者，个体化机械循环支持方案具备临床可行性，也充分体现北京大学第一医院在终末期心脏病综合救治领域扎实的技术储备。

本期看点

●极低射血分数患者术中循环重建：针对 LVEF 仅 8.5% 的终末期心衰患者，如何精准预判体外循环停机后血流动力学波动，平稳完成体外循环停机后的血流动力学“真空期”循环过渡；

●复杂解剖难点术中处置：合并巨大心尖室壁瘤患者，如何合理制定室壁瘤处理方案，为 LVAD 流入管道选取最佳植入“落脚点”，规避术后血流动力学匹配失衡问题；

●围术期凝血紊乱精细化管理：患者术前即存在凝血功能紊乱，术中、术后如何平衡LVAD植入后，抗凝治疗需求与止血、血栓形成双重风险之间的矛盾。

病例基线资料

患者男性，59 岁，主诉 “间断胸闷 8 个月” 入院。患者 8 个月前因急性心肌梗死完善冠脉造影，提示前降支（LAD）近端完全闭塞，予以药物球囊扩张术，术后疗效不佳。随访期间患者心尖部室壁瘤进行性扩大，心功能持续恶化，反复出现胸闷憋气、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等心衰典型表现。

术前评估与诊断

入院后心脏超声提示：左心室心尖部巨大室壁瘤（12×6.1cm），左室整体扩大，左室射血分数仅 8.5%，估测肺动脉收缩压 42.9mmHg；心脏磁共振、PET/CT 进一步证实左室前壁、心尖部透壁性陈旧心肌梗死，高度提示冠脉三支病变；冠状动脉造影确诊前降支完全闭塞；24 小时动态心电图提示全天房性早搏 6200 余次，最长 RR 间期 2.1 秒；实验室检查可见凝血酶原时间延长、D - 二聚体水平升高。 综合评估后确诊：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性广泛前壁心肌梗死、左心室巨大室壁瘤、终末期心力衰竭（INTERMACS 3 级）、高血压 3 级（极高危）、2 型糖尿病。

治疗决策：MDT 多学科一体化精准诊疗

患者入院后，心外科团队即刻启动终末期心衰标准化内科优化治疗，包括强化利尿、严格管控体重与液体出入量，置入 Swan-Ganz 漂浮导管持续动态监测血流动力学指标。经规范内科强化治疗后，患者心衰症状改善有限，且室壁瘤持续增大，存在心脏破裂、恶性心律失常高危风险。

患者同时存在极低射血分数、巨大室壁瘤、凝血功能紊乱三重高危因素，王进教授牵头组织心血管内科、麻醉科、重症医学科、影像科、康复医学科开展多学科联合会诊。受心脏供体短缺限制，该患者不具备心脏移植等待条件；单纯室壁瘤切除术无法逆转终末期心肌功能衰竭。经多学科充分论证，团队最终确定实施 LVAD 植入，为患者提供长期机械循环支持。

手术难点及应对策略包括

经综合评估，团队选择EVA-Pulsar™人工心脏。其无插入血管设计可避免对小左室的机械刺激与抽吸风险；低转速大流量及仿生搏动血流特性有助于降低右心衰及脑血管事件发生率，与患者病情特点高度契合。

1.室壁瘤个体化处理：术中根据心肌质地、瘤体实际解剖形态制定处理方案，为 LVAD 流入管道寻找力学支撑稳定、血流方向匹配的植入位点，避免左室容积骤变影响装置泵血效能；

2.抗凝与止血平衡管理：针对术前凝血功能异常，术中精细操作、彻底止血；术后采用阶梯式低强度抗凝启动方案，动态监测凝血指标，兼顾出血与血栓栓塞风险。

结合患者左心室容积偏小、心肌薄弱的解剖特点，团队选用 EVA-Pulsar™人工心脏。该装置无内置插管设计，可减少对狭小左室心肌的机械刺激、降低血液抽吸损伤风险；低转速、高流量仿生搏动血流模式，能够减少术后右心衰竭、脑血管不良事件发生概率，与本例患者病情高度匹配。

手术过程

2026 年 4 月 17 日，王进教授团队于全麻、体外循环辅助下，为患者同期实施室壁瘤切除 + 左心室辅助装置（EVA-Pulsar™）植入术。手术总时长 329 分钟，体外循环辅助时长 124 分钟。术中探查可见心脏整体显著扩大，心尖室壁瘤区域心肌菲薄。术者精细分离、妥善处理室壁瘤与心尖解剖结构，精准完成 LVAD 流入管道与室壁瘤切除区域吻合。装置启动后运转平稳，转速 1600rpm 即可实现 5~7L/min 心输出量，患者各项血流动力学指标稳定，顺利脱离体外循环。

术后管理与康复

术后患者转入心脏外科重症监护室，团队制定覆盖循环、呼吸、抗凝、感染防控、营养支持的全维度个体化监护方案。术后患者循环状态持续平稳；抗凝治疗在严密监测下逐步启动、调整，全程未发生出血、血栓相关并发症。患者胸闷、气短症状明显缓解，心功能逐步改善。复查心脏超声提示 LVAD 有效降低左心室负荷，右心功能维持良好，装置位置、泵血功能无异常。患者精神状态恢复良好，可自主下床活动，术后第 10 天转入普通病房开展康复训练，术后 28 天顺利出院。

专家点评

本病例是终末期心力衰竭外科治疗领域具备临床示范价值的典型病例，临床意义体现在四方面：

1.拓宽 LVAD 临床适用边界：证实合并巨大室壁瘤、极低射血分数的复杂高危心衰患者，经完善术前评估、个体化手术规划后，LVAD 植入安全可行；

2.为小左室心衰患者提供全新治疗思路：EVA-Pulsar™无插管式结构在左室容积受限患者中优势突出，可规避传统 LVAD 在此类人群中的多项潜在并发症；

3.建立高危患者围术期标准化管理范式：针对合并凝血功能障碍的终末期心衰患者，搭建起术前预处理、术中精细止血、术后动态抗凝监测的完整管理流程，为同类高危手术筑牢安全保障；

4.凸显 MDT 协同救治价值：本例手术成功依托多学科紧密协作，充分体现终末期心衰全流程一体化诊疗体系的临床优势，为国内同类中心开展规范化救治提供实践参考。

专家简介

王进

北京大学第一医院(点击查看专家详细简历)

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